Το Συνθηματικό και η Επιβεβαίωση συνθηματικού πρέπει να ταιριάζουν.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες για να κάνετε αίτηση απόκτησης κάρτας.

Όλα τα πεδία με (*) είναι υποχρεωτικό να συμπληρωθούν.
E-MAIL
ONOMA:
*
ΕΠΩΝΥΜΟ:
*
ONOMA ΠΑΤΡΟΣ:
*
ΦΥΛΟ:
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
FAX:
AMKA
*
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:
*
Τ.Κ.:
*
ΠΟΛΗ:
ΚΙΝΗΤΟ:
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
*
ΌΝΟΜΑ ΧΡΗΣΤΗ:
*
ΣΥΝΘΗΜΑΤΙΚΟ:
*
ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΣΥΝΘΗΜΑΤΙΚΟΥ:
*
Διαβάστε τους Όρους Χρήσης
Αποδέχομαι τους όρους χρήσης